INTRODUCCIÓN

La articulación radiocubital distal (RCD), junto con la articulación radiocubital proximal (RCP), los huesos del antebrazo y la membrana interósea, conforma la articulación del antebrazo, responsable de la pronosupinación. Se encuentra, además, funcional y anatómicamente integrada con la articulación cubitocarpiana.¹

Las lesiones de la RCD pueden ser agudas o crónicas, presentarse de forma aislada o asociadas a fracturas y conducir a inestabilidad o artrosis dolorosa. El abordaje diagnóstico y terapéutico requiere un conocimiento detallado de la anatomía y una evaluación clínica minuciosa. Preservar y restaurar la integridad de esta articulación es fundamental para mantener la transmisión de cargas, la estabilidad y la movilidad del antebrazo, especialmente en el contexto de procedimientos quirúrgicos.

ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL

En el antebrazo, el cúbito actúa como eje fijo alrededor del cual rota el radio, mientras que a nivel de la muñeca se produce también una traslación en sentido dorsal-palmar y proximal-distal (Fig. 1).^1,2 La articulación RCD es una diartrosis trocoide con incongruencia ósea intrínseca; por ello, su estabilidad depende en gran medida (80 %) de los tejidos blandos, sin resignar movilidad a partir de un sistema de estabilizadores estáticos y dinámicos.^3,4 La principal estructura estabilizadora es el complejo fibrocartílago triangular (CFCT), este incluye el disco articular, el menisco homólogo, los ligamentos cubitocarpianos, y los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, el ligamento colateral cubital y la subvaina del extensor cubital del carpo (ECU).^4,5

El CFCT se subdivide funcionalmente en un componente proximal (cp-CFCT) conformado por las fibras profundas de los ligamentos radiocubitales insertos en la fóvea cubital (base), que proporciona estabilidad rotacional, y un componente distal (cd-CFCT) compuesto por las fibras superficiales de los ligamentos radiocubitales insertas en la punta de la estiloides cubital, que actúa junto con el disco articular como amortiguador axial (Fig. 2).^6,7 Además de los estabilizadores primarios, la articulación RCD cuenta con un conjunto de estabilizadores secundarios, los cuales se dividen en estáticos y dinámicos (Fig. 3). Entre los estabilizadores estáticos se incluyen los ligamentos cubitocarpianos, el ligamento colateral cubital, la cápsula articular, la membrana interósea y la subvaina del extensor cubital del carpo (ECU). Los estabilizadores dinámicos están representados, principalmente, por el ECU y el músculo pronador cuadrado, cuya acción activa contribuye a la estabilidad durante la pronosupinación.^6,7

El complejo fibrocartílago triangular (CFCT) recibe irrigación de ramas de las arterias cubital e interósea anterior. Los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar están bien vascularizados, pero solo la periferia del disco articular alcanza una vascularización adecuada, lo que limita la capacidad de cicatrización en su zona central.⁸ Este aporte vascular disminuye con la edad.

En cuanto a la inervación, la región dorsal está inervada por el nervio interóseo posterior, la cubital por el nervio cubital dorsal, y la volar por ramas del mismo nervio. La zona central carece de inervación, mientras que la periferia tiene terminaciones nerviosas que contribuyen al dolor, la propiocepción y la estabilidad articular.^9,10

EVALUACIÓN CLÍNICA

La evaluación clínica del CFCT debe efectuarse de manera sistemática e integral, y debe incluir la inspección, la valoración del dolor, la movilidad, la fuerza, la estabilidad, y la realización de pruebas provocativas, comparando siempre con el lado sano.

El síntoma principal es dolor en el lado cubital de la muñeca, exacerbado por la carga axial y movimientos de rotación del antebrazo, típicamente tras traumatismos como caídas sobre la mano extendida.^11,12

Los hallazgos clínicos comunes son hipersensibilidad o dolor localizado, chasquidos, debilidad e inestabilidad RCD. El dolor focalizado justo distal a la estiloides cubital sugiere lesiones de las fibras superficiales de los ligamentos radiocubitales distales, mientras que la hipersensibilidad en la base de la estiloides podría indicar compromiso de las fibras profundas (signo de la fóvea positivo: altamente sensible y específico pero no patognomónico).¹³

La inestabilidad de la articulación RCD puede ser difícil de evaluar clínicamente debido a que la traslación articular varía con la posición del antebrazo y la muñeca, y entre individuos. Para esto deben realizarse pruebas en neutro, supinación y pronación y compararlas con la muñeca contralateral.¹⁴

Las pruebas de “tecla de piano” y “peloteo” ayudan a detectar laxitud (un punto final blando podría indicar laxitud potencialmente patológica). Dado que la activación muscular puede enmascarar la inestabilidad, en ciertos casos es necesario confirmarla bajo anestesia.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

La evaluación radiológica inicial incluye radiografías comparativas de la muñeca en proyecciones de frente y perfil con el antebrazo en posición neutra.

Fracturas de la estiloides cubital, apertura o superposición articular (frente), luxación dorsal o volar del cúbito (perfil), o acortamiento radial mayor a 5–7 mm son signos sugestivos de lesión en la articulación RCD. En ausencia de fractura metafisaria distal, un acortamiento radial significativo puede indicar lesiones más proximales (p. ej. Essex-Lopresti o Galeazzi), por lo que debe incluirse imagen del antebrazo y codo. La fractura de la estiloides cubital ya no se considera un marcador directo de inestabilidad, sino un factor de riesgo, sin relación clara con el tamaño o desplazamiento del fragmento.^15,16

La tomografía computarizada (TC) es útil para evaluar fracturas de la escotadura sigmoidea y cambios degenerativos, y existen protocolos específicos para valorar inestabilidad.^17,18 Sin embargo, la resonancia nuclear magnética (RNM), especialmente con equipos de 3-T, ha demostrado mayor sensibilidad (86 %) para visualizar el CFCT, sus inserciones y estructuras adyacentes.¹⁹ La artrografía por TC o RNM ofrece alta precisión diagnóstica, aunque sigue siendo limitada para determinar el tamaño, localización y viabilidad de los bordes del desgarro y definir el tratamiento quirúrgico.

EVALUACIÓN ARTROSCÓPICA

La artroscopia es el método de referencia para evaluar lesiones del CFCT ya que permite observar con precisión la localización, extensión y viabilidad del desgarro, así como el estado del cartílago articular y lesiones asociadas.^11,12,19-21 A través de la artroscopia radiocarpiana se evalúa el disco y el cd-CFCT mediante la prueba del trampolín: la falta de rebote (pérdida de tensión) sugiere una lesión superficial periférica. Aunque la artroscopia de la articulación RCD permite visualizar directamente la inserción foveal (cp-CFCT), su uso puede evitarse mediante la prueba del gancho (entre otras). Una movilidad excesiva indica desinserción de las fibras profundas (Fig. 4).²¹ Además del diagnóstico, la artroscopia permite tratamientos como desbridamiento y reparación del CFCT.

FISIOPATOLOGÍA

Las lesiones traumáticas del CFCT suelen producirse por caídas sobre la mano en pronación y extensión o por rotación forzada del antebrazo con carga axial, frecuentemente asociadas a fracturas del radio distal.^1,11,12 El tipo de lesión depende de la dirección e intensidad del trauma. Su capacidad de curación varía según la zona afectada y el tiempo de evolución: los desgarros periféricos, bien vascularizados, tienen buen pronóstico si se tratan en fase aguda (menos de 3 meses), mientras que las lesiones centrales, avasculares y las crónicas (más de 6 meses) presentan escaso potencial reparativo.

CLASIFICACIÓN

La clasificación artroscópica de Palmer divide las lesiones del CFCT en traumáticas (tipo 1) y degenerativas (tipo 2), con subtipos según la localización anatómica del daño: centrales, cubitales, volares y radiales (Fig. 5).²²

La clasificación de Atzei se enfoca en las lesiones periféricas (cubitales) traumáticas (tipo 1B de Palmer), y propone un algoritmo terapéutico integrando hallazgos: clínicos –prueba de peloteo; radiográficos– fractura de la estiloides cubital; y artroscópicos –pruebas del gancho y del trampolín, y evaluación del cartílago articular– (Fig. 6).²³

El avance en las técnicas artroscópicas ha permitido una mejor comprensión tridimensional de la anatomía y patología del complejo radiocubitocarpiano, motivando una nueva conceptualización del CFCT en tres componentes estructurales visto desde un portal 3/4.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS DEL CFCT (TIPO 1 DE PALMER)

El abordaje inicial de las lesiones traumáticas del CFCT es conservador e incluye: inmovilización por encima del codo para limitar la pronosupinación, reposo, antiinflamatorios no esteroides (AINEs), terapia ocupacional y, en algunos casos, infiltraciones con corticosteroides.^11,12,20,21 La cirugía se considera si persiste el dolor (irritación mecánica, sinovitis) o la inestabilidad RCD. Estudios muestran que entre el 46 y 57 % de los casos agudos responden bien al manejo conservador.^25,26 En atletas profesionales, aunque se ha propuesto la cirugía precoz para reducir los tiempos de recuperación, existe evidencia de que hasta un 57 % mejora solo con inmovilización, aunque algunos requieren cirugía posterior para aliviar los síntomas de forma definitiva.²⁷

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS DEL CFCT (TIPO 1 DE PALMER)

El tratamiento quirúrgico temprano está indicado en casos de inestabilidad de la RCD asociada a fracturas desplazadas de la estiloides cubital y lesiones expuestas, o en forma tardía cuando falla el manejo conservador. Según la localización y extensión de la lesión, pueden emplearse técnicas artroscópicas o abiertas, tanto para desbridamiento como para reparación anatómica.²¹ Los desgarros agudos pequeños y bien delimitados responden bien a la reparación directa. En cambio, lesiones extensas, crónicas o con degeneración tisular requieren reconstrucción con injertos tendinosos para restaurar la función del CFCT.^28,29

CONTRAINDICACIONES PARA LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA DEL CFCT

La preservación del cartílago articular constituye un criterio absoluto para determinar la indicación de reparación o reconstrucción quirúrgica.^11,12,20,21

En presencia de artrosis avanzada en la articulación RCD o cubitocarpiana, se consideran opciones paliativas como la denervación o artroplastias (interposición, reemplazo parcial o total). El procedimiento de Darrach puede aliviar el dolor, pero no corrige la inestabilidad, por lo que no se recomienda en pacientes con alta demanda funcional.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Lesiones tipo 1A (Palmer): estas lesiones son perforaciones centrales del disco articular, no provocan inestabilidad de la RCD, pero pueden causar dolor y chasquidos mecánicos por colgajos inestables. Se tratan inicialmente de forma conservadora. Si los síntomas persisten, se realiza desbridamiento artroscópico. Por la falta de vascularización, estas lesiones no son reparables, pero puede resecarse hasta el 80 % del disco sin afectar la estabilidad, siempre que se preserve la inserción ligamentaria foveal.

Lesiones tipo 1B (Palmer): son desgarros periféricos del CFCT en su inserción cubital, con fractura de la estiloides o sin esta. Pueden causar inestabilidad de la RCD y, al comprometer tejido bien vascularizado, son potencialmente reparables. El tratamiento quirúrgico varía según el componente afectado (cp y/o cd del CFCT), siguiendo la clasificación de Atzei:

Lesiones tipo 1C (Palmer): son desgarros de los ligamentos cubitocarpianos volares, generalmente por traumatismos de alta energía. Pueden presentarse junto con lesiones tipo 1B o del ligamento lunopiramidal y asociarse a inestabilidad de la RCD. Son menos frecuentes y difíciles de diagnosticar. Su tratamiento suele ser conservador, salvo que exista inestabilidad mecánica, en cuyo caso pueden repararse con técnicas abiertas o artroscópicas.

Lesiones tipo 1D (Palmer): son desprendimientos de la inserción radial del CFCT, con fractura marginal de la escotadura sigmoidea, o sin esta. Se asocian siempre a inestabilidad RCD y suelen acompañar fracturas más extensas del radio distal, en cuyo caso se estabilizan mediante reducción anatómica y fijación de la fractura.

Se requiere especial atención si persiste el ensanchamiento radiológico RCD o una inestabilidad sustancial después de la reducción y estabilización del radio. Si persiste la inestabilidad, puede requerirse reparación directa de los ligamentos radiocubitales mediante técnicas abiertas o artroscópicas.³²

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CFCT

Tanto las técnicas abiertas como las artroscópicas ofrecen mejoras del dolor, parámetros objetivos, escalas funcionales y el retorno al trabajo en todos los tipos de Palmer. Una revisión sistemática reciente realizada por Liu et al. evidenció una mejora en los resultados para las reparaciones del lado cubital (Palmer 1B): dolor: 7.1 a 2.1; fuerza de agarre: 75 a 80 %; Modified Mayo Wrist Evaluation Score (MMWE): 63.8 a 80.1; Patient-Rated Wrist Evaluation Score (PRWE): 42.7 a 12.5; y DASH: 41.1 a 15.7.³³ En los desgarros foveales, las suturas transóseas lograron mejores resultados funcionales/dolor en comparación con los anclajes de sutura. Pero informaron una fuerza de agarre ligeramente menor que el grupo con anclajes de sutura: 90 % frente a 96 %.³³

REPARACIÓN ABIERTA VERSUS ARTROSCÓPICA

La reparación artroscópica del CFCT ha ganado popularidad por ser mínimamente invasiva y ofrecer mejor visualización intraarticular. Estudios recientes mostraron que tanto las técnicas abiertas como las artroscópicas logran mejoras funcionales similares.^34,35 No obstante, una revisión sistemática más reciente sugiere que la artroscopia podría asociarse con mejores resultados clínicos.³³ Entre los parámetros evaluados se reportó una mayor fuerza de prensión (81 % vs. 73 %); menor intensidad del dolor (1.15 vs. 2.2); mejores puntuaciones del MMWE: 82.9 vs. 71.2; y una leve diferencia a favor de la artroscopia en la escala DASH (15.6 vs. 16.7). Sin embargo, estas conclusiones deben interpretarse con cautela, ya que la mayoría de los estudios son observacionales, retrospectivos y series de casos, con marcada heterogeneidad en los criterios de inclusión, técnicas quirúrgicas y métodos de evaluación, limitando la comparación y las conclusiones acerca de la eficacia relativa de las diferentes estrategias quirúrgicas.

COMPLICACIONES

La reparación quirúrgica del CFCT ofrece buenos resultados clínicos, con una baja tasa general de complicaciones, la mayoría leves y sin requerir reintervención.

Incluyen: inestabilidad RCD persistente (10–12 %), irritación del nervio cubital (8 %), irritación/tendinitis del ECU (11 %) y del extensor propio del meñique (3 %), irritación por nudos de sutura (47 %), síndrome de dolor regional complejo (8 %); cicatrización hipertrófica (2 %), y dolor residual.^34,35 La tasa de reoperación varía entre 6 y 17 %.^33-35 Para las complicaciones, no se ha demostrado una diferencia significativa entre técnicas abiertas y artroscópicas.

RECOMENDACIONES DE LOS AUTORES PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DEL CFCT