INTRODUCCIÓN

La artrofibrosis es la rigidez patológica de una articulación causada por una respuesta inflamatoria exagerada. Se produce una proliferación de fibroblastos metaplásicos y el depósito excesivo de proteínas de matriz extracelular (MEC) que conducen al desarrollo de tejido cicatricial fibroso grueso que se deposita en la articulación afectada^1,2. Se presenta como complicación común después de un trauma y procedimientos quirúrgicos en la rodilla. Esta hiperplasia de tejido conectivo aparentemente benigna es una causa significativa de discapacidad entre los pacientes, ya que el dolor de rodilla y la restricción severa del rango de movimiento dificultan la rehabilitación postoperatoria, los resultados clínicos y las actividades básicas de la vida diaria³.

La artrofibrosis postquirúrgica es una complicación frecuente, aunque su incidencia exacta varía ampliamente según la población y el procedimiento quirúrgico realizado. En la literatura se reportan tasas de intervención quirúrgica adicional en hasta el 25 % de los casos, en un intento por restaurar un rango funcional de movimiento adecuado¹. Se ha informado que la artrofibrosis que requiere intervención quirúrgica después de un traumatismo intraarticular que afecta la rodilla alcanza el 14 %. Comparativamente, la incidencia después de una artroplastia total de rodilla es del 5 %, y la reconstrucción de ligamentos es del 4 %⁴.

La artrofibrosis se caracteriza por dolor en la rodilla, pérdida de la extensión o flexión articular, debilidad del cuádriceps y crepitación patelofemoral dolorosa^5-7. El diagnóstico se basa en el examen físico y puede confirmarse mediante análisis histopatológico.

Actualmente, no existe un consenso formal sobre los criterios diagnósticos; sin embargo, se ha propuesto una clasificación basada en el grado de limitación del rango de movilidad, y siempre debe sospecharse en pacientes que clínicamente presentan una restricción significativa del rango de movilidad articular^8,9.

Existen múltiples opciones de tratamiento, dentro de las cuales están el manejo no quirúrgico para casos leves donde se realiza fisioterapia y se controla el dolor con medicamentos^10,11, o el manejo quirúrgico donde se puede realizar liberación abierta o artroscópica de la articulación, dependiendo de la causa, o incluso técnicas combinadas con liberaciones articulares artroscópicas asociadas a tenotomías del recto anterior y cuadriceplastia. También está la opción de realizar movilización de la articulación bajo anestesia general, la cual solo se debe emplear en las primeras semanas de instaurada la patología debido a que puede generar lesiones adicionales, o incluso fracturas alrededor de la rodilla, principalmente del mecanismo extensor^12-14.

El objetivo del presente estudio fue describir la mejoría en la movilidad tras la liberación artroscópica en pacientes con diagnóstico de artrofibrosis de rodilla.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo, correspondiente a una cohorte retrospectiva de pacientes con diagnóstico de artrofibrosis de rodilla posterior a un procedimiento quirúrgico. Se analizaron historias clínicas e imágenes radiológicas de los pacientes intervenidos mediante liberación artroscópica de adherencias, procedimiento realizado por tres cirujanos especialistas en rodilla en una institución de alta complejidad en Medellín, Colombia.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico y por imágenes de artrofibrosis de rodilla, posterior a una intervención quirúrgica entre el 2020 y el 2024. Se definió artrofibrosis como una limitación persistente del rango de movilidad, con flexión <100° o pérdida de extensión ≥10°, mantenida durante al menos 12 semanas después del procedimiento inicial, según los criterios propuestos por el Consenso Internacional de la definición y clasificación de la fibrosis de la articulación de la rodilla¹⁵.

Los casos se clasificaron según la etiología primaria: fractura de platillos tibiales, fémur distal, patela, reconstrucción ligamentaria o artroplastia.

No fueron aplicados criterios de exclusión adicionales dado que todos los pacientes fueron incluidos de manera consecutiva si cumplían con los criterios diagnósticos y contaban con seguimiento clínico completo durante el período postoperatorio establecido.

No se realizó un cálculo de tamaño muestral a priori debido al diseño retrospectivo del estudio. Sin embargo, como ya se mencionara, se incluyeron de forma consecutiva todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión durante el período de recolección. El tamaño final de la muestra (n = 28) se consideró adecuado para los fines descriptivos del estudio, y se encontró dentro del rango reportado en la literatura para series de casos similares que han evidenciado mejoras significativas en el rango de movilidad articular^2,3.

Todos los procedimientos fueron realizados por 3 cirujanos ortopedistas expertos en cirugía de rodilla. Se empleó artroscopia estándar con liberación de adherencias en los compartimentos anterior, suprapatelar, intercondíleo y posterior, según el caso. El manejo anestésico y analgésico fue protocolizado. Posterior a la cirugía, todos los pacientes ingresaron a un protocolo institucional interdisciplinario de rehabilitación, que incluía terapia física intensiva, control del dolor e inmovilización temporal según evolución.

Manejo quirúrgico

Se efectuó un abordaje artroscópico a través de portales mínimamente invasivos, anteromediales y anterolaterales (ocasionalmente se pueden requerir portales adicionales suprapatelares). Se exploraron los 7 puntos principales de la rodilla para diagnosticar lesiones adicionales como las meniscales, condrales y ligamentarias.

Durante el procedimiento, y para la exploración articular, se realizó liberación anterior retropatelar de bandas que se ubicaban desde el polo inferior de la rótula hasta la inserción del ligamento cruzado anterior y que se pudieron extender a los recesos laterales y liberación tanto del retináculo medial como del retináculo lateral. Se efectuó una sinovectomía parcial controlada de las áreas de mayor proliferación y liberación del receso suprapatelar, estas se hacieron de forma secuencial, guiada y evitando generar lesiones adicionales; idealmente, se debe evitar generar un sangrado mayor que conlleve a una mayor rigidez y fibrosis. En términos generales, se prefiere la liberación con técnica fría que aquella con radiofrecuencia.

En los casos de limitación de la extensión se realizaron liberaciones de los topes del mecanismo extensor, y una liberación del receso posteromedial y posterolateral a través de portales posterolaterales o posteromediales, o a través del portal intraligamentario de los ligamentos cruzados (notch intercondilar). Se continuó con liberación de la cápsula posterior mediante el uso de disección cortante, o fría, preservando las estructuras neurovasculares posteriores. Se procedió con hemostasia y nuevamente se valoró la presencia y resección de cuerpos libres articulares y lavado articular, verificando la ausencia de lesiones adicionales en una segunda mirada. Se realizó valoración de movilidad con movilidad pasiva de flexoextensión.

En caso de persistencia de limitación de la flexión se continuó con una cuadriceplastia por artroscopia realizando una liberación del receso suprapatelar y extendiéndose a la región proximal del fémur.

Se ejecutó una movilización articular pasiva de baja energía (utilizando la tibia proximal como palanca) y se verificó la ganancia completa de rangos de movilidad. Se realizó hemostasia y cierre de portales y se valorizó la estabilidad de la articulación y la continuidad del mecanismo extensor.

Manejo anestésico y analgésico

Protocolo analgésico perioperatorio en artrofibrosis rodilla.

Preparatorio

Intraoperatorio

Postoperatorio

Se limitaron opioides solo para rescate del paciente con dolor.

Manejo por fisioterapia

El proceso de rehabilitación inició por medio de un grupo de fisioterapeutas a las 12 horas posteriores al procedimiento quirúrgico, en las que de forma hospitalaria se realizaron 2 sesiones al día de movimientos de flexoextensión completa de manera pasiva y activa. Se motivó al paciente a realizar los ejercicios siempre en acompañamiento médico para el manejo del dolor.

En este estudio se evaluaron los rangos de movilidad previa a la intervención, a las 2, 6 y 16 semanas del postoperatorio. Se registraron los datos sociodemográficos básicos de los pacientes, como la edad, sexo, dominancia y lateralidad de la lesión.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se presentan como frecuencias absolutas y relativas. Las variables continúas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico PP (25-75) según su distribución por la prueba de Shapiro-Wilk. Se compararon los valores previo y posterior a la intervención con la prueba t de Student pareada, un valor menor de 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico Epidat versión 4.2.

Aspectos éticos

La investigación se adhirió a los principios internacionales de la declaración de Helsinki, revisión 7^ma de 2013 en Fortaleza, Brasil¹⁶ y a la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud nacional de Colombia¹⁷.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación institucional de la Universidad Pontificia Bolivariana y se obtuvo el consentimiento informado de los participantes.

RESULTADOS

Durante el período de estudio se identificaron 28 pacientes con diagnóstico clínico y por imágenes de artrofibrosis de rodilla, todos tratados mediante liberación artroscópica. Se logró seguimiento completo en 27 casos (96 %). Un paciente fue perdido entre la semana 6 y la 16 del seguimiento.

La edad media de la cohorte fue de 33 años (DE: 5.41); 11 pacientes eran hombres (39 %) y 17, mujeres (61 %). El 89 % eran diestros (n = 25) y el 11 %, zurdos (n = 3). La rodilla afectada fue la dominante en el 38 % de los casos (n = 11) y la no dominante en el 62 % (n = 18).

Las causas de artrofibrosis fueron fractura de platillos tibiales en 10 casos (36 %), lesiones ligamentarias en 7 (25 %), fractura de rótula en cuatro (14 %), fractura de espina tibial en 2 (7 %), fractura de fémur distal en 2 (7 %) y 1 caso asociado a prótesis biológica de rótula (4 %).

El tiempo promedio entre el procedimiento quirúrgico inicial y la artrolisis artroscópica fue de 57.6 días (rango: 18–225 días). Esta intervención temprana se encuentra dentro del rango propuesto en la literatura como ventana ideal para evitar consolidación de adherencias fibróticas^4,14.

El rango de movilidad (ROM) fue evaluado de forma seriada por el equipo tratante mediante goniometría estándar en las consultas clínicas programadas. El ROM medio preoperatorio fue de 71.8° (rango: 20°– 135°). En el postoperatorio inmediato se obtuvo un ROM medio de 128.0° (rango: 90°–135°), y a las 16 semanas fue de 120° (rango: 70°–135°) (Tabla 1).

Al comparar los dos grupos del preoperatorio con la valoración final del seguimiento podemos evidenciar una mejoría del arco de movilidad articular en extensión con un valor de p ≈ 0.08. En cuanto a la flexión, un valor de p ≈ 0.0003 lo que representa una mejoría significativa respecto al valor basal (p <0.05 en la prueba t de Student).

Además del ROM, se evaluó la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga (EVA) durante las consultas de seguimiento. En los pacientes con seguimiento completo, el puntaje medio de EVA en el postoperatorio fue de 2/10 (DE: 0–6).

En cuanto a los desenlaces funcionales, se evaluó el puntaje de Lysholm a las 16 semanas, con una media de 82 puntos (DE: 10.3), lo que corresponde a una funcionalidad calificada como “buena” según la escala de referencia. En 27 de los 28 pacientes (96 %) se logró una mejoría funcional sostenida con una sola intervención quirúrgica, sin requerir procedimientos adicionales. Solo 1 paciente (4 %) requirió una nueva intervención debido a la no adherencia al protocolo de fisioterapia. No se presentaron infecciones, eventos adversos ni recidivas clínicas de artrofibrosis durante el período de observación.

DISCUSIÓN

La artrofibrosis de rodilla es una complicación funcional relevante que puede surgir tras procedimientos quirúrgicos o traumatismos articulares. Se ha reportado una incidencia de hasta el 11 % en países desarrollados¹⁸. Esta condición se caracteriza por dolor, limitación severa del rango de movimiento y dificultad para realizar actividades cotidianas, afectando significativamente la calidad de vida del paciente¹⁹.

Históricamente, el tratamiento de la artrofibrosis incluyó técnicas abiertas como la cuadriceplastia de Thompson y de Judet, y sus variaciones^20,21. Sin embargo, estas técnicas se asocian a tasas elevadas de complicaciones postoperatorias, como debilidad muscular, infección y fibrosis recurrente. Como respuesta, se han propuesto abordajes menos invasivos, entre ellos la adhesiólisis artroscópica, la liberación de adherencias mediante miniincisiones y el alargamiento en “Z múltiple” del tendón del cuádriceps, frecuentemente combinados con protocolos de rehabilitación intensiva y precoz, lo que ha demostrado resultados funcionales favorables y menor morbilidad en comparación con las técnicas abiertas²².

La artrólisis artroscópica en el tratamiento de la artrofibrosis de rodilla ha ganado relevancia en los últimos años como una técnica quirúrgica menos invasiva, con resultados funcionales favorables a corto y mediano plazo. En nuestra serie, la intervención combinada con un protocolo institucional que incluyó analgesia controlada por el servicio de anestesia y fisioterapia intrahospitalaria intensiva resultó en una ganancia media de 48° en el rango de flexión, bajos niveles de dolor postoperatorio y ausencia de complicaciones mayores.

Los resultados obtenidos son consistentes con los reportados en otras series de casos con características poblacionales similares. Estudios como los de Cohen et al. que evaluaron la eficacia de la artrólisis artroscópica en pacientes con artrofibrosis de rodilla, reportaron ganancia media de rango de movimiento (ROM) entre 26° y 50°, y Fackler et al. ⁷ informaron ganancias funcionales entre 30° y 50° de flexión postoperatoria utilizando abordajes artroscópicos combinados con rehabilitación intensiva. En la Tabla 2 se presenta una comparación resumida de nuestros hallazgos con los de estos autores.

En nuestra cohorte, el tiempo medio entre la cirugía inicial y la artrólisis fue de 57 días, lo cual se sitúa dentro de la “ventana terapéutica” ideal descripta en la literatura (6 a 12 semanas). Diversos estudios han reportado una correlación inversa entre la duración de la rigidez y la ganancia postoperatoria del rango de movimiento^4,14,23. Por lo tanto, intervenir de forma temprana pudo haber favorecido los resultados funcionales obtenidos al evitar la maduración y consolidación de las adherencias fibrosas.

Todos los pacientes fueron manejados bajo un protocolo institucional interdisciplinario que incluyó fisioterapia intensiva intrahospitalaria y control analgésico por parte del servicio de anestesia. Aunque no se cuantificó formalmente la adherencia, consideramos que la implementación estructurada y precoz de este protocolo fue un factor importante en la recuperación funcional observada. Este enfoque concuerda con estudios como los de Gittings et al. ⁴ y Mayr et al. ¹¹ quienes resaltan la rehabilitación temprana como elemento determinante en la mejora del rango de movilidad tras la artrolisis.

Una observación destacable en nuestra serie es que 27 de los 28 pacientes alcanzaron una recuperación funcional satisfactoria con una sola intervención, sin complicaciones mayores ni recidivas.

Este resultado, que supera lo reportado en otras cohortes, podría explicarse por el uso sistemático de técnicas quirúrgicas estandarizadas, la analgesia continua y controlada y la implementación precoz de fisioterapia intensiva guiada. La combinación de estos elementos probablemente contribuyó a la elevada tasa de éxito observada en este estudio.

Las limitaciones del estudio deben ser consideradas al interpretar los resultados. Se trató de una serie de casos con un tamaño muestral reducido (n = 28), lo que limita la generalización y el análisis de factores pronósticos. Además, el diseño retrospectivo introduce posibles sesgos de información y selección, dado que solo se incluyeron pacientes intervenidos quirúrgicamente, sin incluir aquellos tratados exclusivamente con fisioterapia u otras estrategias conservadoras. La ausencia de grupo control impidió establecer comparaciones directas entre modalidades terapéuticas.

CONCLUSIÓN

En esta serie, el tratamiento de pacientes con diagnóstico de artrofibrosis de rodilla en el postoperatorio en los que se realizó artrolisis artroscópica mostró una tasa satisfactoria de recuperación de los rangos de movilidad.